Die Adipositastherapie stellt eine große Herausforderung für die Betroffenen und das Gesundheitswesen dar. Im Mittelpunkt stehen die Gewichtsreduktion, die Behandlung der Begleiterkrankungen und die Erhaltung des reduzierten Gewichts. Zunächst erfolgt eine konservative Basisbehandlung mit reduzierter Nahrungsaufnahme, verstärkter körperlicher Aktivität und Verhaltensanpassungen. Wenn das nicht hilft, erfolgt eine stufenweise Intensivierung der Therapie: stark kalorienreduzierte Diäten, Medikamente und chirurgische Eingriffe. Es gibt jedoch eine große Kluft zwischen den Möglichkeiten der Basistherapie und der Chirurgie, die bisher nicht durch Medikamente überbrückt werden konnte. Durch die nächste Generation von Medikamenten könnte sich das ändern.
Die Gewichtsreduktion ist in der Adipositastherapie von größter Bedeutung. Nach Selbstauskünften aus den Jahren 2019/2020 sind in Deutschland 46,6% der Frauen und 60,5% der Männer von Übergewicht (einschließlich Adipositas) betroffen. Typische Begleiterscheinungen sind Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die nichtalkoholische Fettleber. Personen mit einem BMI von über 30 haben auch ein erhöhtes Krebsrisiko, insbesondere im Magen-Darm-Bereich. Adipositas ist nicht nur mit einer schlechteren Prognose bei bestehenden Krebserkrankungen, sondern auch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ihrer Entstehung verbunden. Adipositas erschwert zudem den Verlauf und die Prognose von Infektionskrankheiten wie COVID-19 oder Grippe. Bereits bei Kindern und Jugendlichen erhöht Adipositas die Häufigkeit von psychischen und neurologischen Problemen, Atemwegs- und Verdauungserkrankungen und hormonellen Störungen. Die OECD schätzt, dass Adipositas weltweit etwa 70 Prozent der Behandlungskosten für Diabetes, 23 Prozent der Behandlungskosten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und 9 Prozent der Behandlungskosten für Krebs verursacht.
Fortschritte der Adipositastherapie
Der Body Mass Index (BMI) wird zum Teil von den Genen beeinflusst. Schätzungen gehen von einer Erblichkeit von 40-70 % aus. Dies ist vergleichbar mit dem Einfluss genetischer Faktoren bei Tourette, Schuppenflechte, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Brustkrebs. Die zunehmende Anerkennung von Adipositas als chronische Krankheit ist ein großer Fortschritt. Die Einsicht, dass Fettleibigkeit nicht unbedingt auf fehlende Disziplin zurückzuführen ist, entlastet nicht nur die Betroffenen, sondern legt auch das Fundament für eine verbesserte Adipositastherapie.
Eine gesündere Ernährung und mehr Bewegung sind die wichtigsten Bestandteile der medizinischen Adipositastherapie. Die Daten zeigen aber, dass diese Maßnahmen nicht ausreichen, um der zunehmenden Verbreitung von Adipositas effektiv und langfristig entgegenzuwirken. Die chirurgische Behandlung von Übergewicht ist der bisher wirkungsvollste Ansatz. Sie ist aber auch mit Risiken verbunden und kann nicht rückgängig gemacht werden. Eine Operation kommt daher nur in den wenigsten Fällen in Frage. Für viele Menschen sind Medikamente die einzige Möglichkeit, um bei vertretbaren Risiken eine langfristige Gewichtsabnahme zu erreichen.
Zahlreiche Medikamenten wurden zur Behandlung von Übergewicht untersucht, darunter Sympathomimetika, Serotonergika, Lipasehemmer, Cannabinoide und GLP-1-Rezeptoragonisten. Jedoch haben fast alle nach einem Jahr eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von weniger als 10 % erreicht. Wenn eine Substanz die Möglichkeit hat, das Gewicht stärker zu reduzieren, dann hat dies normalerweise stärkere Nebenwirkungen zur Folge, wie zum Beispiel ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ein pharmakologisch herbeigeführter Gewichtsverlust von mehr als 10 % bei vertretbaren Risiken galt lange als nicht erreichbar. Vor diesem Hintergrund sind die bemerkenswerten Fortschritte bei biochemisch optimierten GLP-1-Mimetika zu erwähnen. Sowohl Semaglutid (Wegovy) als auch Tirzepatid (Mounjaro) haben in klinischen Studien das Körpergewicht um etwa 15-20 % reduziert, ohne dass dies ein Sicherheitsrisiko darstellt. Die neuen Medikamente sind auch in Bezug auf das Herz-Kreislauf-System vielversprechend.
Semaglutid und Liraglutid
Im unteren Verdauungstrakt wird das Hormon GLP-1 produziert und nach dem Essen, besonders nach der Aufnahme von Glukose, ins Blut abgegeben. Seine Hauptfunktion ist es, die Insulinausschüttung anzuregen und die Ausschüttung von Glukagon zu hemmen. GLP-1 verzögert die Aufnahme von Glukose im Darm durch die Hemmung der Magenentleerung. Außerdem stimuliert es das Wachstum von β-Zellen in der Bauchspeicheldrüse und bekämpft den programmierten Zelltod durch eine entzündungshemmende Wirkung. Neben der Regulierung des Blutzuckerspiegels hat GLP-1 auch schützende Effekte auf das Herz und die Nerven. Es hemmt das Belohnungssystem im Hypothalamus und reduziert das Körpergewicht durch die Verringerung des Appetits. Aufgrund dieser Eigenschaften ist es nicht nur für die Behandlung von Diabetes, sondern auch für die Adipositastherapie von zu gebrauchen.
GLP-1-Rezeptor-Agonisten werden schon seit einiger Zeit bei Typ-2-Diabetes eingesetzt. Zur Behandlung von Adipositas, wofür ungefähr doppelt so hohe Dosierungen notwendig sind, werden sie jedoch erst seit einigen Jahren genutzt. Die ersten Präparate zeigten dosisabhängig unerwünschte Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt, insbesondere Übelkeit und Erbrechen. Moderne Medikamente wie Semaglutid wirken länger und ihre Magen-Darm-Nebenwirkungen sind geringer.
2015 wurde mit Liraglutid (Saxenda) das erste Medikament dieser Art für die Behandlung von Adipositas in der EU zugelassen. Mit Semaglutid (Wegovy) kam 2022 das zweite hinzu. Strukturell gibt es nur wenige Unterschiede zwischen den beiden Substanzen. Die Halbwertszeit von Semaglutid wurde jedoch im Vergleich zu Liraglutid von ungefähr 12 Stunden auf etwa 160 Stunden erhöht. Daher muss Semaglutid nur einmal wöchentlich angewendet werden, im Gegensatz zu Liraglutid, das täglich angewendet werden muss. Zudem führt Semaglutid zu einer stärkeren Gewichtsabnahme. Nach einem Jahr der Behandlung senkte Liraglutid das Körpergewicht bei Patienten ohne Diabetes um 5,4 %, bei Semaglutid waren es 12,4 %. Insgesamt deuten die Daten darauf hin, dass Semaglutid im Vergleich zu Liraglutid die bessere Option für die Adipositstherapie ist, insbesondere bei Patienten ohne Typ-2-Diabetes.
Tirzepatid und ähnliche Medikamente
Neben GLP-1 spielt auch das Hormon Glucagon eine wichtige Rolle bei der Gewichtskontrolle. Richard diMarchi und Matthias Tschöp gelang es im Jahr 2009, einen Wirkstoff zu entwickeln, der die Stoffwechseleffekte von GLP-1 und Glucagon in einem einzigen Molekül vereint. Basierend auf dieser Methode stellten sie 2013 den ersten Koagonisten vor, der an den Rezeptoren für GLP-1 und GIP (glukoseabhängiges insulinotropes Peptid) wirksam ist. Wenig später folgte der erste Dreifach-Agonist an den Rezeptoren für GLP-1, GIP und Glucagon. In ersten Studien waren diese Wirkstoffe, die zusammen mit GLP-1, GIP oder Glukagon verabreicht wurden, den einzeln verabreichten Stoffen überlegen. Sie verbesserten sowohl den Blutzuckerstoffwechsel als auch die Gewichtsabnahme. Daraufhin entschlossen sich viele Pharmaunternehmen, das Konzept weiterzuentwickeln. Klinischen Studien konnten schließlich die Wirksamkeit der neuen Wirkstoffklasse bestätigen.
Das bekannteste Arzneimittel dieser Klasse ist Tirzepatid (Mounjaro). Dieses erhielt im Juli 2022 eine EU-weite Zulassung für die Behandlung von Typ-2-Diabetes. In einer Studie nahmen die Teilnehmer nach 40 bis 52 Wochen, abhängig von der Dosis, zwischen 7 und 14,5 % an Gewicht ab. In einer weiteren Studie wurden Personen mit Adipositas, aber ohne Diabetes, über einen Zeitraum von 72 Wochen behandelt. Hier verzeichnete man sogar einen Gewichtsverlust von 17,8 %. Wie erwartet traten unter Tirzepatid dosisabhängig unerwünschte Wirkungen im Magen-Darm-Bereich auf, insbesondere Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Diese Nebenwirkungen traten bei bis zu 20 Prozent der Patienten auf, aber sie verschwanden meistens während der ersten Behandlungszeit. Insgesamt wird das Körpergewicht durch Tirzepatid deutlich stärker reduziert als durch Semaglutid, und das sogar bei Patienten mit Adipositas, die an Diabetes erkrankt sind. Gleichzeitig bleibt die Sicherheit gewährleistet.
Anwendung neuer Medikamente in der Adipositastherapie
Eine Adipositastherapie ist bei Personen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 30 angezeigt. Wenn zusätzlich Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus Typ 2 vorliegen, kann die Adipositastherapie bereits ab einem BMI von 27 empfohlen werden. Das Behandlungskonzept beruht nach wie vor auf einer Kombination von Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltensmaßnahmen. Wenn die gewünschten Ziele mit dieser Basistherapie nicht erreicht werden, werden die Maßnahmen schrittweise intensiviert. Das könnte beispielsweise eine kurze Diät mit reduzierten Kalorien, die Einnahme von Medikamenten oder eine Operation beinhalten.
Die Magenverkleinerung ist im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungsmethoden, einschließlich aller Medikamente, die mit Abstand effektivste Methode zur Reduzierung von Körpergewicht und Fett, zur Besserung von Begleiterkrankungen und zu einer langfristigen Erhaltung des reduzierten Gewichts. Mit der neuesten Generation von Medikamenten könnte die Lücke zwischen Basistherapie und chirurgischen Eingriffen zunehmend geschlossen werden, so dass Wirkstoffe wie Semaglutid und Tirzepatid sich als echte Alternative zur chirurgischen Therapie entwickeln könnten.
Quelle und weitere Informationen
- Timo D. Müller, Matthias Blüher: Adipositastherapie – werden Pharmakotherapien die Alternative zur metabolischen Chirurgie sein? Inn Med (Heidelb). 2023 Jun 7 : 1–7. (doi: 10.1007/s00108-023-01530-0)
- Timo D. Müller, Matthias Blüher, Matthias H. Tschöp, Richard D. DiMarchi: Anti-obesity drug discovery: advances and challenges. Nat Rev Drug Discov. 2022; 21(3): 201–223. (doi: 10.1038/s41573-021-00337-8)